Омс дмс и платные услуги

Омс дмс и платные услуги

Медицинское страхование в России


Медицинское страхование – это форма социальной защиты интересов граждан в охране здоровья, которая выражается при возникновении страхового случая в гарантии оплаты медицинской помощи за счёт накопленных страховщиком средств.С 1993 года медицинское страхование в России существует в двух формах: обязательной и добровольной.Обязательное медицинское страхование (ОМС) является частью системы государственного социального страхования и дает всем россиянам возможность получать бесплатное медицинское обслуживание вне зависимости от пола, возраста и социального статуса.Добровольное медицинское страхование (ДМС) позволяет получать не только медицинские услуги, включенные в гарантированное государством обязательное медицинское страхование, но и различные дополнительные программы, причем в медучреждениях с повышенным уровнем комфорта, за счет страховых компаний.

В чем разница между ОМС и ДМС

Проводя сравнительный анализ данных страховок, можно прийти к выводу, что они имеют много отличий. Их схожесть лишь в том, что они обе являются медицинскими, то есть, по ним можно получить медицинскую помощь, причем бесплатную. Таблица 2 – Сравнение ДМС и ОМС ХарактеристикиПолис ОМСПолис ДМСВид страхованияОбязательноеДобровольноеСтоимость оказания медицинской помощиБесплатноБесплатноВид услугСтандартный, перечень прописан в территориальной программе ОМСЕсть несколько программ, застрахованный вправе сам выбирать, какие услуги включать, а какие нетСК, в которой оформлятьВыбирает застрахованныйНа усмотрение застрахованногоКлиники, где можно обслуживатьсяПреимущественно это государственные лечебницы, список ограничен территориальной программойЧастные медицинские центры, список ограничен программой ДМСУровень обслуживанияСтандартныйВысокийПокрытие страхового случаяОсуществляется из Фонда страхованияСС покрывает страховая компанияСтоимость, оплата страховкиБесплатный для гражданина РФ, за полис платит государствоПлатный, стоимость зависит от выбранной программы. Платит застрахованныйСрок действияПожизненно для всех граждан РФЗависит от программыВозраст застрахованногоНе важен, от рождения и до старостиЕсть ограничения в зависимости от программы Разбираясь, чем отличается ДМС от ОМС, стоит поговорить непосредственно о самих медицинских услугах, которые доступны для владельца полиса.

Что такое ДМС

Добровольное медицинское страхование предусматривает получение помощи по заранее выбранной страховой программе. Страховые компании предоставляют на выбор большой ассортимент услуг.

Полис ДМС позволяет пациентам получать помощь в лечебных, профилактических учреждениях, которые не входят в состав системы ОМС. Также при ДМС услуги оказываются в более комфортных условиях и в короткие сроки.

Полис оплачивается за счет средств страхователя.

Что такое ДМС и для чего он нужен

Добровольное медицинское страхование предоставляется работодателем.

Оно отличается от обязательного тем, что включает в себя расширенный список медицинских услуг. Добровольное страхование регламентировано законом «Об организации страхового дела в РФ» и законом «О медицинском страховании граждан в РФ».Оно не бесплатное, за него нужно платить страховой компании, но оплачивает страховку не застрахованный, а работодатель.

Страховка распространяется сразу на всех сотрудников, а не на одного, но каждый имеет свой личный полис ДМС. Чаще он предоставляется работникам, работающим в компании больше 1 года, в которых работодатель уверен.

Страховка не дешевая, поэтому выдавать ее стажерам или людям, которые только недавно трудоустроились, нет смысла.Работодатель сам выбирает набор услуг, которые будет покрывать медицинская страховка.

Если он хочет сэкономить деньги, то может заказать программу с ограниченным покрытием.

Но в любом случае владелец полиса имеет право на лечение и диагностику не только в государственных больницах, но и частных клиниках, рассчитывать на более высокое качество обслуживания.В системе ДМС есть 3 субъекта: организация, СК и персонал. Страхователем выступает предприятие, на котором работают люди.

Страхователем выступает предприятие, на котором работают люди.

У него заключен договор со страховой компанией.

Каждому сотруднику выдается медицинский полис, с которым он должен обращаться в клинику в случае болезни или других проблем со здоровьем.Примечание! Все условия ДМС прописаны в страховой программе. Она содержит информацию об учреждениях, куда можно обращаться за бесплатным лечением.

Как работает медицинская страховка?

Страховым случаем является обращение человека в больницу за медицинской помощью при болезни или травме.

Страховщик оплачивает сотруднику только лечение по показаниям врача.

Если человек обратился в больницу для обследования с профилактической целью, то рассчитывать на компенсацию не стоит. Придется платить из своего кармана.Важно! Страховщик может частично оплатить лечение, если сумма за него превышает стоимость, указанную в страховом договоре.

Общая информация об ОМС и ДМС

Медицинское страхование в России разделяется на две большие категории – обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС).

Первое является обязательным и имеется абсолютно у каждого гражданина Российской Федерации, в то время как второй вид страхования каждый гражданин при желании оплачивает себе сам. Обязательное медицинское страхование (ОМС) позволяет гражданину РФ получать бесплатные медицинские услуги в соответствии с установленным законом стандартам при возникновении страхового случая (нарушении здоровья).

Обязательное медицинское страхование (ОМС) позволяет гражданину РФ получать бесплатные медицинские услуги в соответствии с установленным законом стандартам при возникновении страхового случая (нарушении здоровья). Оплата лечения по полису ОМС осуществляется страховой медицинской организацией, финансируемой фондом обязательного медицинского страхования (Федеральный бюджет). В соответствии с законом РФ, работодатель обязан ежемесячно осуществлять отчисления в фонд обязательного медицинского страхования.

Качество предоставляемых медицинских услуг, как правило, зависит от уровня и специфики работы медицинского учреждения, а покрытие рисков не всегда предусматривает оказание сопутствующих (немедицинских) услуг (оплата проезда до медицинского учреждения, возмещение средств на покупку лекарственных препаратов и т.д.). Полис ОМС можно оформить только для граждан РФ, либо лиц, имеющих вид на жительство в РФ.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) – это вид персонального страхования, которое предусматривает получение медицинской помощи в заранее определенных лечебно-профилактических учреждениях по выбранной страховой программе. Объем получаемых медицинских услуг и список медицинских учреждений зависят от доступной страховой программы.

Объем получаемых медицинских услуг и список медицинских учреждений зависят от доступной страховой программы.

Система добровольного медицинского страхования направлена на оказание медицинских услуг в наиболее оптимальные сроки (без очередей) и в необходимом застрахованному лицу объеме.

Также, при необходимости, полис ДМС может быть оформлен для покрытия только критических заболеваний, требующих дорогостоящего лечения. Страховая премия оплачивается из средств Страхователя (работодателя, Застрахованного).

Иными словами, ОМС финансируется с помощью отчислений, которые делает работодатель в фонд обязательного медицинского страхования.

При этом, в большинстве случаев можно получить медицинские услуги только в государственных медицинских учреждениях. ДМС же, в свою очередь, предполагает, что человек страхует себя сам и взамен получает платные медицинские услуги (в частных клиниках и медицинских центрах).

Между этими двумя видами страхования, помимо формы финансирования, имеется ряд различий, которые, как правило, склоняют потенциальных пользователей услуг медицинского страхования к тому, что бы выбрать тот или иной тип, в зависимости от имеющихся потребностей. Табл. 1. Различия между ОМС и ДМС Основным отличием для большинства граждан Российской Федерации между ОМС и ДМС является то, что обязательное страхование является «бесплатным» для конечного потребителя, в отличие от добровольного, которое всегда осуществляется на коммерческой основе.
Табл. 1. Различия между ОМС и ДМС Основным отличием для большинства граждан Российской Федерации между ОМС и ДМС является то, что обязательное страхование является «бесплатным» для конечного потребителя, в отличие от добровольного, которое всегда осуществляется на коммерческой основе.

Конечно, иногда складывается ситуация, что работодатель оплачивает своим сотрудникам ДМС, но это скорее исключительный случай, нежели часто встречающийся (в этом случае ДМС для конечного потребителя также оказывается бесплатным).

Как можно бесплатно попасть в частную клинику по ОМС

Существует два случая, в которых коммерческие медцентры могут принимать пациентов бесплатно:

  1. у человека заключен договор, по которому он имеет право обслуживаться в клинике;
  2. у него есть направление от врача.

В последнем случае человек даже не подозревает о возможности бесплатного обслуживания в частной лечебнице, поэтому он лечится в государственной. Но в один прекрасный момент его лечащий врач выдает направление на обследование или консультацию специалиста в коммерческом медцентре.

Каково удивление пациента, неужели в платных клиниках можно лечиться без денег?Если есть направление, то да.

С этим документом нужно обращаться в регистратуру, где сотрудник центра запишет на обследование или процедуру.

Однако здесь не все так просто. Если оборудование или специалист, который должен обслуживать клиента, слишком загружен из-за большого потока посетителей, пациенту может быть отказано.Примечание!

В государственной больнице могут выдать направление только на ту услугу, которая не предоставляется у них. Еще одним поводом для отказа может стать отсутствие необходимых документов.

Совместно с направлением у пациента должен быть паспорт и СНИЛС.Чтобы клиента наверняка обслужили по полису ОМС, стоит прикрепиться к понравившейся клинике. После прохождения формальной процедуры, человек сможет без проблем попасть к нужному специалисту.

Полисы ОМС и ДМС: что выбрать и как пользоваться

Фото: ТАСС/Алексей ПавлишакВсем известно, как получить полис ОМС.

Однако не все осведомлены о нюансах того, как им пользоваться. M24.ru рассказывает об этом, а также о том, как выбрать полис ДМС, и чем он отличается от обязательного медицинского страхования.Полис общего медицинского страхования (ОМС) позволяет пользоваться услугами не только государственных, но и частных клиник.

Для его получения можно обратиться в любую страховую компанию из участвующих в программе ОМС Москвы. Всего таких компаний 11. К ним относятся, например, «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД», страховая компания «РОСНО-МС» и .В выбранную организацию нужно подать заявление, предоставить паспорт и СНИЛС, если он есть. На время оформления полиса выдается срочное свидетельство, которое действительно в течение 30 дней.

Конечно, в поликлинике принимают пациентов, если ни полиса, ни временного свидетельства у них нет. Но только в том случае, если необходима срочная помощь.»Утро»: Клиники «Доктор рядом» примут пациентов по полисам ОМСС полисом или временным свидетельством на руках можно воспользоваться либо услугами поликлиники, которая предназначена пациенту по адресу, либо той, которая ему удобна. Однако надо помнить, что, выбирая поликлинику, находящуюся рядом с местом жительства или работы, а не ту, к которой он приписан по адресу, пациент может столкнуться с некоторыми неудобствами.

«Надо быть готовым к тому, что вызвать врача на дом уже не получится»

, — предупреждает заместитель директора московского фонда ОМС Юлия Булавская.С полисом ОМС – в частную клиникуПолис ОМС дает также возможность воспользоваться услугами и частных клиник. Сейчас все больше таких учреждений вступает в программу обязательного медицинского страхования. Частные клиники, которые участвуют в системе ОМС, работают, как и обычные поликлиники, на основе оплаты по подушевому принципу.

Пациент ничего не доплачивает при получении полного спектра услуг.»За последний год количество частных медицинских учреждений, которые присоединились к ОМС, возросло вдвое. Им это выгодно, так как участие в этой программе, увеличивает поток их пациентов», — рассказал президент Межрегионального союза медицинских страховщиков Дмитрий Кузнецов.

В частности, к таким учреждениям относятся поликлиники сети «Доктор рядом».

Напомним, что это сеть медицинских учреждений в шаговой доступности, где бесплатно оказывают услуги только врачи общей практики. Однако с марта 2015 года пять из шестнадцати клиник начнут оказывать услуги по полисам ОМС бесплатно.Однако не стоит забывать, что один полис ОМС дает возможность пользоваться услугами только одной клиники, поэтому снова возникает необходимость выбора – бесплатное обслуживание в госучреждении или платное со скидкой в частной клинике по программе ОМС.

Как получить полис ОМС онлайнОт ОМС – к ДМСЕсли же услуги ОМС пациента не устраивают, то можно перейти на добровольное медицинское страхование. Прежде всего следует разобраться, зачем нужно ДМС и что человек хочет получить от системы здравоохранения за свои деньги.

Важно понять, нужна ли экстренная или плановая госпитализация, где придется получать медицинскую помощь: на дому или рядом с работой, за городом или в центре Москвы.

«Вы должны четко понимать, что вы хотите, а не идти по принципу «

А не купить ли мне полис ДМС?». Это самый существенный момент, из-за которого люди остаются недовольны добровольными видами страхования», — считает глава Межрегионального союза медицинских страховщиков Дмитрий Кузнецов.Ссылки по темеПо его словам, чтобы правильно выбрать компанию, надо посмотреть в интернете, какое количество жалоб к ней имеется и какую информацию она размещает о себе.

При обращении к услугам ДМС также очень важно изучить, какие случаи не являются страховыми.

Если у человека варикозное расширение вен, ему нужно делать операцию и он хочет скрыть это от страховщика, то вполне возможно, что тот уже обезопасил себя от такого обмана. В его договоре операции на вены могут не являться страховым случаем.У добровольного медицинского страхования есть плюсы, которых общее страхование лишено.

Рекомендуем прочесть:  Как гибдд измеряет колею

Например, если человек недоволен тем, как проходит лечение, то эту ситуацию можно исправить, обратившись в страховую компанию.

«В ДМС все очень подробно описано в договоре.

Доказать правоту пациента в данном случае очень легко, потому что клиники подходят к этому щепетильно. У нас недавно был такой случай: пациент жаловался, что лечение прошло не так, как он ожидал. Но клиника тут же пошла на встречу, сменила лечащего врача, так как с первым пациент не нашел взаимопонимания

«, — рассказал Хромов.Ранее сообщалось, что бригады так называемой платной «

скорой помощи» только к пациентам, имеющим полисы добровольного страхования.

В рамках пилотного проекта в Москве будут работать 4 бригады платной «скорой».

Они будут обслуживать пациентов сверх графика обычных бригад и для них создадут отдельную диспетчерскую службу. При этом никаких взаиморасчетов с пациентами бригады проводить не будут.

Деньги им будут поступать из страховой компании.Марина Глазкова Сюжеты: , ,

По ДМС лечить не будутПоследствия кутежа и попытки суицида

Ни при каких условиях страховая не оплатит лечение пациента, если установит, что травмы он получил в состоянии алкогольного, наркотического опьянения или токсикологического отравления.Также страховая не оплатит лечение после умышленного нанесения вреда собственному здоровью или попытки суицида.Еще в список страховых случаев не входит причинение вреда здоровью в результате радиационного облучения, военных действий, народных волнений, терактов, стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций.

Моё отношение к ДМС

Мое личное отношение к ДМС, как к виду страхования – позитивное, если конечно это реализуется как страхование, как страховой процесс. Однако, страховщики, реализующие продукты ДМС должны понимать, что они, как и руководители ЛПУ являются заложниками расплывчатых объемов программы ОМС и расплывчатых формулировок при реализации программы ОМС.К сожалению, лично я не знаком ни с одним человеком, который бы мне смог четко и внятно ответить:

  1. на какую сумму гражданин застрахован по ОМС?
  2. какой размер страхового возмещения по ОМС?
  3. где можно ознакомиться с этими услугами?
  4. какие медицинские услуги (именно услуги) входят в программу ОМС?

Если бы страховщик, реализующий продукт ДМС не смог бы ответить на подобные вопросы, такой ДМС продукт могли бы посчитать нелегитимным.В ОМС самый популярный ответ на эти вопросы: «бесплатно оказываются все услуги, которые входят в программу государственных гарантий», беда в том, что эта программа не содержит перечня услуг.Как правило, после этого следует пояснение: «по ОМС – все бесплатно».

Что же, понятно. Если все бесплатно, то платно – ничего, и по ДМС в том числе.

Если у вас нет полиса, бросайте всё и идите оформлять

Без полиса вам не светит никакого бесплатного лечения. К счастью, вы можете получить или обменять полис в любом городе без прописки и регистрации.

Для этого возьмите с собой паспорт и СНИЛС и отправляйтесь в удобную вам страховую компанию, которая оформляет эти полисы.Если нет СНИЛСа, идете сначала с паспортом в страховую, потом ждете 21 день и только потом получаете полис.Получить полис могут граждане РФ, постоянно или временно проживающие на территории РФ иностранные граждане, беженцы и лица без гражданства. Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия. По закону, даже если у вас полис старого образца и он просрочен, страховка всё равно будет работать.

Только до тех пор, пока вы не поменяете паспортные данные: имя, фамилию, место жительства.Если вы пришли в поликлинику со старым просроченным полисом и вам отказывают в лечении — это незаконно. Вас должны принять. В поликлиниках просят всех поменять полисы на документы нового образца, но пока это только рекомендация.

Конечно, к этой рекомендации лучше прислушаться: когда выйдет закон, прекращающий действие полисов старого образца, он не застанет вас врасплох. Ну и что? 15.05.19

В чем разница ОМС и ДМС в таблице

отличие омс от дмс представлено в следующей таблице: Сравнительная характеристика двух основных видов страхования №п/п ОМС ДМС 1 Обязательный вид страхования для каждого гражданина РФ Осуществляется на добровольной основе, договор заключается по желанию страхователя 2 Качество оказания медицинских услуг находится далеко не на высшем уровне, так как условия страхования диктуются государственной социальной программой Договор заключается страхователем или его работодателем, которые самостоятельно выбирают комфортные условия и необходимые риски при оформлении полиса, поэтому качество медпомощи гораздо выше 3 Удовлетворение нужд населения при условии, что они не выходят за рамки базовой программы гарантированного обеспечения граждан медицинской и лекарственной помощью Расширенные возможности, позволяющие получить дополнительную медпомощь или оздоровление в профилактических целях помимо обязательной базовой программы страхования 4 Помощь оказывается бесплатно, а средства на её обеспечение предоставляются из территориальных фондов страхования Оформление страхового полиса оплачивается страхователем в соответствии с условиями договора, заключаемого между ним и страховщиком 5 Перечень медицинских учреждений, которые участвуют в социальной программе, определяется территориальным фондом медстрахования Страховая компания самостоятельно привлекает специально отобранные клиники для оказания качественных медицинских услуг 6 Финансирование происходит за счёт добровольных взносов, налогов и других статей государственного бюджета Источник денежного обеспечения добровольного страхования – сами застрахованные лица или их работодатели 7 Тарифы и расценки на мед.

услуги и лекарственные препараты устанавливаются государством Стоимость отдельных услуг, медикаментов, процедур оговаривается в страховом договоре 8 Не действует при выезде за рубеж Может распространяться за пределы РФ, если это предусмотрено договором 9 Решение споров и разногласий с медработниками решаются в соответствии с законом РФ У страхователя есть возможность доказать свою правоту и получить компенсацию за ненадлежащее или недостаточно квалифицированное оказание мед.