Таблица медицинское страхование

Расширенная программа ДМС, от 50 000 Р


Все, что в базовой, плюс:

  • Медстраховка на время командировки или туристической поездки.
  • Госпитализация по плановым показателям, например полежать под капельницей и подлечиться, но обычно только на срок 10—15 дней.
  • Неограниченное количество физиопроцедур.
  • Санаторно-курортное лечение.
  • Прямой доступ в определенные клиники среднего уровня либо доступ в расширенное количество клиник по согласованию со страховой.
  • Периодические медицинские осмотры для контроля здоровья.
  • Расширенный список узких специалистов, включая дерматолога, маммолога, проктолога.
  • Услуги личного врача — возможность позвонить и проконсультироваться с нужным специалистом 24 часа в сутки.
  • Неограниченное количество анализов, кроме высокотехнологичных.
  • Вакцинация от гриппа.

В чем разница между ОМС и ДМС

Проводя сравнительный анализ данных страховок, можно прийти к выводу, что они имеют много отличий. Их схожесть лишь в том, что они обе являются медицинскими, то есть, по ним можно получить медицинскую помощь, причем бесплатную. Таблица 2 – Сравнение ДМС и ОМС ХарактеристикиПолис ОМСПолис ДМСВид страхованияОбязательноеДобровольноеСтоимость оказания медицинской помощиБесплатноБесплатноВид услугСтандартный, перечень прописан в территориальной программе ОМСЕсть несколько программ, застрахованный вправе сам выбирать, какие услуги включать, а какие нетСК, в которой оформлятьВыбирает застрахованныйНа усмотрение застрахованногоКлиники, где можно обслуживатьсяПреимущественно это государственные лечебницы, список ограничен территориальной программойЧастные медицинские центры, список ограничен программой ДМСУровень обслуживанияСтандартныйВысокийПокрытие страхового случаяОсуществляется из Фонда страхованияСС покрывает страховая компанияСтоимость, оплата страховкиБесплатный для гражданина РФ, за полис платит государствоПлатный, стоимость зависит от выбранной программы.

Платит застрахованныйСрок действияПожизненно для всех граждан РФЗависит от программыВозраст застрахованногоНе важен, от рождения и до старостиЕсть ограничения в зависимости от программы Разбираясь, чем отличается ДМС от ОМС, стоит поговорить непосредственно о самих медицинских услугах, которые доступны для владельца полиса.

Чем полис ДМС отличается от полиса ОМС?

ОМС ДМС Какие заболевания покрываются / не покрываются? Покрывается лечение большинства заболеваний (см.

). Полный список покрываемых заболеваний доступен на этапе выбора страхового плана. Визит к врачу общей специализации и врачу-специалисту Прием у врача происходит в порядке живой очереди (в некоторых случаях – по предварительной записи). Предоставляется приоритет в обслуживании. Простые анализы и исследования Покрываются.

Простые анализы и исследования Покрываются.

Покрываются. Могут действовать ограничения на количество однотипных анализов / исследований в определенный период времени. Сложные или специализированные анализы / исследования (КТ, МРТ, биопсия и т.д.) Производятся на общих основаниях или за отдельную плату.

Ожидание в очереди может длиться несколько месяцев. Осуществляется по предписанию врача.

Если предусмотрено в договоре – производятся бесплатно без необходимости ожидания в очереди. Осуществляется по предписанию врача.

Госпитализация Включена. Включена, если данная опция предусмотрена в договоре страхования. Условиями договора страхования может быть предусмотрено пребывание в одноместной палате или в палате повышенного комфорта.

Скорая помощь Оказывается в соответствии с установленными законом . Пре­дос­тав­ляется, если данная опция предусмотрена в договоре страхования.

Некоторыми страховыми компаниями могут предоставляться собственные кареты скорой помощи с отдельным диспетчерским пультом. Выбор клиники Не предоставляется. Лечение или прием у специалиста производится на основании направления лечащего врача (терапевта) в учреждении, к которому приписан застрахованный.

Возможность лечиться в любом учреждении из установленного договором страхования списка.

Предоставляется возможность использовать ресурсы / оборудование нескольких клиник одновременно. Рычаги влияния на клиники или врачей Предусмотрено законо­да­тельством РФ.

Контроль качества медицинских услуг осуществляется страховой компанией.

В некоторых договорах страхования ДМС могут пре­дус­матри­ваться штрафы/компенсации в пользу застрахованного в случае некачественного оказания медицинских услуг.

Заключение консилиума врачей, выбор конкретного специалиста Не предоставляется или предоставляется только в экстренных случаях. Предоставляется в расширенных страховых программах. Вакцинация против гриппа, клещей, других сезонных или некритических заболеваний Предусмотрено в соответствии с .

Пре­дос­тав­ляется, если данная опция предусмотрена в договоре страхования. Страховое покрытие при выезде за рубеж Отсутствует.

Зависит от условий договора. Может предоставляться страховой компанией (в некоторых случаях за дополнительную плату) полис ВЗР, в который включены мероприятия по репатриации.

Дорогостоящее / высокотехнологичное лечение и препараты Покрывается в порядке общей очереди. В некоторых случаях лечение производится по квотам. В процессе лечения могут использоваться российские аналоги препаратов и медицинского оборудования. В страховую программу может быть включена опция высоко­технологичного дорогостоящего лечения в специа­ли­зи­ро­ван­ных клиниках как на территории РФ, так и за рубежом.

В страховую программу может быть включена опция высоко­технологичного дорогостоящего лечения в специа­ли­зи­ро­ван­ных клиниках как на территории РФ, так и за рубежом. Косметологические операции и эстетическое протезирование В большинстве случаев покрывается, в порядке общей очереди. В некоторых случаях лечение производится по квотам.

В процессе лечения могут использоваться российские аналоги препаратов и медицинского оборудования. Предостав­ляется в части эстетической стоматологии.

Кос­ме­то­ло­ги­ческие операции – только по инди­ви­дуальному согласованию со страховой компанией. Физиотерапия Включена. Оказывается в соответствии с установленными законом . Список фи­зио­те­ра­пев­ти­ческих мероприятий ограничен возможностями мед.

учреждения. Как правило, включена.

Могут накладываться ограничения (например, возрастные). Реабилитация В большинстве случаев покрывается, в порядке общей очереди.

В некоторых случаях лечение производится по квотам. В процессе лечения могут использоваться российские аналоги препаратов и медицинского оборудования. Пре­до­став­ляется, если данная опция предусмотрена в договоре страхования.

Со страховой компанией может быть согласован расширенный список реа­би­ли­та­цион­ных мероприятий. Чем регламентируется Форма и условия заключения договора ОМС рег­ла­мен­ти­ро­ва­ны За­ко­но­да­тельст­вом РФ.

Условия заключения и расторжения договора рег­ла­мен­ти­ро­ва­ны Гражданским кодексом РФ.Условия оказания медицинских услуг рег­ла­мен­ти­ро­ва­ны Законо­да­тельством РФ. Лечение критических заболеваний Покрывается. Может покрываться как на территории РФ, так и за рубежом, при наличии соот­ветст­вую­щего условия в договоре страхования.

Лечение за границей Не предусмотрено.

Имеются специальные страховые планы. Кто имеет право на оформления полисов ОМС и ДМС?

Граждане РФ, либо иностранные граждане, имеющие вид на жительство в РФ. Все категории граждан. В зависимости от страховой компании, могут действовать ограничения (например, для иностранных граждан или лиц, старше определенного возраста и т.д.). Индивидуально согласованные опции По договору ОМС не пре­дус­ма­три­вается предоставление индивидуальных опций.

Индивидуально согласованные опции По договору ОМС не пре­дус­ма­три­вается предоставление индивидуальных опций. Опции включаются по согласованию со страховой компанией.

ОМС

У обязательного медицинского страхования () основными показателями, описывающими деятельность являются: средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи, фактическая выплата медицинской помощи и численность застрахованных людей (примерно равно населению Российской Федерации). Рис. 1. Динамика предназначенных и потраченных средств на , млрд.

рублей Источник: ЦБ РФ Как видно из графика на рисунке 2-1, в период с 2013 по 2015 года, рынок постоянно рос. При этом, пропорционально росли не только сборы, но и выплаты.

Стоит также отметить, что в 2015 года существенно сократилась доля выплаченных средств. Она составила 94,2% учитывая, что во все предыдущие годы она составляла порядка 95-96%.

Однако, несмотря на позитивную тенденцию, в 2016 году последовало снижение рынка в финансовом выражении. Это связано с тем, что обязательное медицинское страхование имеет жёсткую привязку к уровню демографии в стране. В 2016 году относительно 2015 произошло существенное сокращение численности населения Российской Федерации, что и привело к небольшому снижению запланированных выплат на .

В 2017 году рынок вырос, но совсем несущественно.

Рис. 2. Динамика населения РФ, млн.

человек Источник: Росстат В 2016 году население России сократилось примерно на 300 тысяч человек, в результате чего также снизились выплаты по , поскольку они считаются как средняя сумма, потраченная на одного человека, умноженная на количество застрахованных людей, проживающих в России. В 2017 году данная величина составила примерно 10 200 рублей.
В 2017 году данная величина составила примерно 10 200 рублей.

В 2017 году ожидается, что будет достигнут прирост населения равный примерно 100 тысячам человек, однако это практически не окажет влияния на выплаты и взносы. Табл. 2. Сводная таблица показателей Как видно из таблицы 2, все показатели, кроме выплаченных средств, снизились в 2016 году.

Это связано с тем, что, несмотря на снижение численности населения в 2016 году, инфляционный рост также учитывается. Это во многом объясняет то, что данный показатель обуславливает постоянный рост и отсутствие тенденций к снижению.

Что такое ОМС и ДМС

Полис ДМС представляет собой разновидность персонального медицинского страхования, которое оформляется по желанию клиента.

Им предусмотрено получение качественной медицинской помощи в поликлиниках, которые включены в страховую программу.ДМС расшифровывается как добровольное медицинское страхование, то есть, оно не может быть навязано СК или государством. Это осознанное решение самого человека защитить свое здоровье.Что такое ? В отличие от ДМС, этот полис является обязательным.

Аббревиатура расшифровывается как обязательное медицинское страхование. ОМС является также социальным, поскольку выдается совершенно бесплатно.

Основная цель – не обогатиться, как в случае с ДМС, а предоставить гражданам РФ бесплатную помощь.ОМС финансируется за счет Федерального бюджета.

Для его формирования работодатели ежемесячно должны осуществлять отчисления.

Медицинское страхование – что это такое?

Производственная среда и здоровье Медицинское страхование бывает обязательным и добровольным. Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред.

от 06.02.2019)

«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования; В соответствии со ст.

41 Конституции Российской Федерации (РФ) каждый гражданин имеет право на получение в государственных и муниципальных учреждениях бесплатной медицинской помощи и охрану здоровья: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

Добровольное медицинское страхование (ДМС)- это добровольная страховая программа, которая подразумевает получение высокого сервиса медицинского обслуживания в самостоятельно выбранных медицинских учреждениях при наступлении указанного в договоре страхового случая.

Тарифы данного страхования рассчитываются индивидуально и зависят от предполагаемого пакета услуг. Правила ОМС регулируются законом, а вот для программы ДМС не существует отдельного нормативного документа. Страховые организации самостоятельно подбирают и предлагают клиенту условия страхования при заключении договора.

Застрахованный может самостоятельно решать, какие услуги ему необходимы, а какие нет, и по договорённости менять условия. Основные принципы ОМС: 1) обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

2) устойчивость финансовой системы ОМС, на основе эквивалентности страхового обеспечения средствами ОМС; 3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на ОМС в размерах, установленных федеральными законами; 4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика; 5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС; 6) паритетность представительства субъектов ОМС и участников ОМС в органах управления обязательного медицинского страхования. Права и обязанности застрахованных лиц Права застрахованных лиц: 1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС; б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС; 2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами ОМС; 3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября, (либо чаще), в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС в порядке, установленном правилами ОМС, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию; 4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья; 5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья; 6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи; 7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС; 8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба здоровью застрахованного, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; 9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; 10) защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Обязанности застрахованных лиц: 1) предъявить полис при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи; 2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами ОМС; 3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли; 4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин. Базовая программа обязательного медицинского страхования — составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

В рамках базовой программы ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе, высокотехнологичная медицинская помощь, в следующих случаях: 1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита; 2) новообразования; 3) болезни эндокринной системы; 4) расстройства питания и нарушения обмена веществ; 5) болезни нервной системы; 6) болезни крови, кроветворных органов; 7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; 8) болезни глаза и его придаточного аппарата; 9) болезни уха и сосцевидного отростка; 10) болезни системы кровообращения; 11) болезни органов дыхания; 12) болезни органов пищеварения; 13) болезни мочеполовой системы; 14) болезни кожи и подкожной клетчатки; 15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; 16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин; 17) врожденные аномалии (пороки развития); 18) деформации и хромосомные нарушения; 19) беременность, роды, послеродовой период и аборты; 20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период. ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 06.02.2019) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» 04.04.2019

Отличия между ОМС и ДМС по оказываемым услугам

Услуги, которые предусматривает определённый вид страхования Обязательное Добровольное Покрытие каких заболеваний предусмотрено программой?

Большинство распространённых, а также жизнеугрожающих и хронических болезней Все, что оговорены в страховом договоре Стандартные анализы и диагностические обследования Входят в объем программы медстрахования Предусматриваются условиями страховки, однако могут быть ограничения по количеству таких исследований на определённый отрезок времени Приём больных Осуществляется по стандартной схеме – в порядке очереди или по записи в той клинике, за которой они закреплены. Обслуживание в другом учреждении осуществляется только при невозможности получить помощь по месту жительства. Больные обслуживаются в первую очередь и могут обратиться в любую больницу из перечня, который они выбрали при оформлении страховки Специальные анализы Проводятся в порядке очереди, по направлению врача, за дополнительную плату или согласно общепринятым правилам медицинской организации Делаются при необходимости по направлению специалиста, однако могут быть бесплатными, если это оговорено в договоре.

Как правило, проводятся вне очереди. Лечение в стационаре Входит Входит, если это предусмотрено полисом.

Также можно сразу же определиться с условиями госпитализации: общая или одноместная палата, уровень комфорта и т.д.

Скорая помощь Оказывается согласно действующему законодательству Оказывается, если это оговорено заранее. Можно найти страховщика с собственным автопарком машин скорой помощи. Возможность выбора конкретного специалиста и получения заключения врачебной комиссии Не предоставляется Предоставляется в программах, которые охватывают широкий спектр услуг Вакцинация Предусмотрена в соответствии с календарем профилактических прививок Предусматривается в редких случаях, если это входит в полис Различия особенностей оказания стоматологической, косметологической, стационарной и др.

помощи Используются российские аналоги зарубежных материалов и медикаментов, старое оборудование. Как правило, нужно выстоять очередь, чтобы получить помощь.

Применяются лучшие средства, медикаменты, инструменты и аппаратные установки. Обслуживание пациентов осуществляется быстро. Это полный перечень отличий ОМС от ДМС.

Будучи владельцем двух полисов сразу, застрахованный имеет право обращаться за помощью и в государственные, и в частные клиники. Этими медицинскими страховками можно пользоваться одновременно.

Моё отношение к ДМС

Мое личное отношение к ДМС, как к виду страхования – позитивное, если конечно это реализуется как страхование, как страховой процесс.

Однако, страховщики, реализующие продукты ДМС должны понимать, что они, как и руководители ЛПУ являются заложниками расплывчатых объемов программы ОМС и расплывчатых формулировок при реализации программы ОМС.К сожалению, лично я не знаком ни с одним человеком, который бы мне смог четко и внятно ответить:

  1. на какую сумму гражданин застрахован по ОМС?
  2. где можно ознакомиться с этими услугами?
  3. какой размер страхового возмещения по ОМС?
  4. какие медицинские услуги (именно услуги) входят в программу ОМС?

Если бы страховщик, реализующий продукт ДМС не смог бы ответить на подобные вопросы, такой ДМС продукт могли бы посчитать нелегитимным.В ОМС самый популярный ответ на эти вопросы: «бесплатно оказываются все услуги, которые входят в программу государственных гарантий», беда в том, что эта программа не содержит перечня услуг.Как правило, после этого следует пояснение: «по ОМС – все бесплатно».

Что же, понятно. Если все бесплатно, то платно – ничего, и по ДМС в том числе.

Где заключить ДМС. Таблица страховых компаний и рейтинг их надежности

Самые надёжные страховые компании, которые дают высокий процент выплат и привлекают максимальное количество клиентов указаны в таблице.

Первое место занимает СК «СОГАЗ»: медицинское страхование коллективов крупных компаний – её основной профиль. № п/п Наименование СК Рейтинг по сборам (млрд.

руб.) Рейтинг по выплатам (млрд.

руб.) 1 СОГАЗ 32,52 22,17 2 РЕСО-ГАРАНТИЯ 7,71 5,6 3 АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ 6,68 4,99 4 ИНГОССТРАХ 6,45 5,12 5 АЛЬЯНС 6,38 4,03 6 РОСГОССТРАХ 6,11 3,23 7 ЖАСО 5,76 5,18 8 ГРУППА РЕНЕССАНС СТРАХОВАНИЕ 3,57 2,0 9 ВСК 2,62 1,06 10 ВТБ СТРАХОВАНИЕ 2,44 1,44 11 СОГЛАСИЕ 2,31 1,51

Для граждан России

Договор добровольного медицинского страхования в России для граждан РФ позволит расширить спектр бесплатных услуг медпомощи, не исключая платные медучреждения. Страховка действует на территории определенного субъекта России (населенного пункта, региона). Кроме всего стандартный договор ДМС предусматривает лечение типичных заболеваний у ребенка, ряд преимуществ для беременных и рожениц.

Недостатки ДМС страхования

Наверное, нет ни одного страхового продукта, условия которого были бы абсолютно идеальны.

Минусы добровольного страхования всё же имеют место:

  • Срок действия полиса в отличии от бессрочного ОМС ограничен – только 1 год. Затем его нужно продлевать.
  • Первый и существенный недостаток полиса ДМС – цена. Это дорогостоящий продукт и не каждый может позволить себе его приобрести. Каждый страховщик хочет получить свою выгоду, поэтому ограничивает количество и полноту предоставляемых услуг, тем не менее итоговая стоимость получается немаленькой.
  • ДМС программа ограничена. У некоторых категорий граждан нет возможности оформить страховку. Среди них: смертельно или тяжело больные, инвалиды, старики. Кроме того, услуги по страховке предоставляются только в определённых учреждениях, и не всегда случай признаётся страховым.
  • К сожалению, есть такая практика, как навязывание пациенту ненужных услуг. Дело в том, что заработок докторов зависит от того, в каком объёме оказаны услуги, стоимость которых оплачивается страховщиком. Поэтому больного начинают гонять по кабинетам. Однако страховые компании следят за этим и стараются не связываться с такими клиниками.

Полезно знать! Полис ДМС понадобится человеку, который часто обследуется и получает лечение в частных медицинских учреждениях. Тогда он действительно окупит свою стоимость.

Что такое ОМС

Обязательное медицинское страхование подразумевает гарантию бесплатной медицинской помощи для всех граждан РФ.

Но в рамки ОМС входит только определенный перечень бесплатныхуслуг и лекарств. Этот список установлен на законодательном уровне.

Оплата лечения по ОМС осуществляется за счет взносов, которые, работодатель ежемесячно перечисляет в федеральный бюджет, что составляет 5.1% от зарплаты каждого работника.